Шумы и патология клапанов сердца
Затруднительным в процессе предоперационного обследования является определение причины сердечных шумов и различение между значимыми шумами и не имеющими большого клинического значения. Функциональные шумы возникают в результате турбулентного потока через устье аорты или легочной артерии. Эти доброкачественные шумы отмечаются при состояниях с гипердинамией кровообращения, таких как гипертиреоидизм, беременность и анемия. Однако врачи общего профиля и даже кардиологи часто не могут различить доброкачественные и патологические шумы. У пожилых пациентов и лиц с факторами риска сердечных заболеваний следует выявлять необычные шумы в сердце, анамнез ревматической лихорадки или приема снижающих аппетит препаратов, признаки перегрузки объемом, легочные заболевания, кардиомегалию, патологию на ЭКГ, рассматривать выполнение эхокардиографии. Хотя выполнение эхокардиографии может быть полезным в диагностике многих из этих шумов, это исследование может не понадобиться, если полученная в его процессе информация не изменит тактику ведения пациента.
Диастолические шумы всегда являются патологическими и требуют дальнейшей оценки. Поражения с развитием регургитации через клапан всегда более благоприятны в периоперационном периоде, чем стенозирующие процессы. Сердечная недостаточность в сочетании с любым пороком связана с 20% риском декомпенсации в послеоперационном периоде. Шумы дифференцируются в зависимости от громкости: класс I - слабый шум, который можно услышать с трудом, класс II - слабый, но легко услышать, класс III - в меру громкий без трепета; IV класс - громкий с ощутимым пальпаторно трепетом; V класс - очень громкий, но все еще требуется стетоскоп (трепет присутствует), и класс VI - слышен без стетоскопа. Тем не менее полезность этой классификации является спорной, поскольку серьезные повреждения могут быть связаны с мягкими шумами и наоборот. Локализация шума и изменения его интенсивности с различными приемами помогают установить диагноз. На фоне приема лекарств начались проблемы с кишечником? Запись к проктологу поможет решить проблему.
Маневр Вальсальвы уменьшает наполнение правых и левых камер сердца и снижает интенсивность большинства шумов, за исключением тех, которые связаны с пролапсом митрального клапана (ПМК) и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ). Вертикальное положение также увеличивает интенсивность шума при ПМК и ГКМ. Приседание на корточки увеличивает венозный возврат и постнагрузку и, следовательно, усиливает большинство шумов, за исключением связанных с ПМК и ГКМ. Многократное выполнение пациентом упражнения статического сжатия кисти приведет к увеличению ЧСС и постнагрузки (увеличение АД) и усилит шум при недостаточности и стенозе митрального клапана и недостаточности клапанов аорты, но ослабит шум при аортальном стенозе и ГКМ. Всем пациентам с шумами требуется выполнение ЭКГ. У пациентов с существенными отклонениями, выявленными при изучении анамнеза, физикальном обследовании или на ЭКГ, следует рассматривать необходимость дальнейшего обследования с выполнением эхокардиографии или консультацией кардиолога.